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※注意 このSSには暴力的シーン、グロテスクな表現が含まれています。 18歳未満はひっそりと見てください 心臓に持病がある方はこっそり見てください けいおん!のキャラを著しく損なう恐れがあります。 支援たくさんだと作者は喜びます。さるさんにもならず快適です。 先読みはほどほどにお願いします では、心の準備が出来たら読んでください バイオ……ハザード…… 次のニュースです。 S県のK市が謎の感染症により封鎖されると言う事態がありました。 感染の原因は不明でどんな感染症なのかも未だ情報が入っていません。また情報が入り次第お伝えします。 ピッ 唯「憂~遅刻遅刻~遅刻するよ~!」 憂「お姉ちゃんが寝坊したからでしょー?もうっ」 唯「ごめんごめんっ」 玄関で姉妹仲良く靴を履き、玄関を出て鍵を閉める。 鍵を閉めるのはいつもしっかり者の憂の役目だった そう、今日もいつも通りの筈だった 筈なのに…… 放課後───── 唯「ごめ~ん遅れた!」 律「ごめ~んじゃないぞ唯~。部活をなんと心得るか!」 唯「すみませんでありますりっちゃん隊長!」 律「うむ、次から気をつけるように」 澪「掃除当番だったのか?」 唯「いや…ちょっと…なんて言うか…また赤点とっちゃって…」モジモジ 唯「てへっ」 律「てへっ☆っじゃないだろおい」 澪「また当分は部活禁止か…」 唯「大丈夫だよ!すぐにぱぱーっと終わらせるからさ!」 律「どうやら…」 律「しかしムギのやつ遅いな~唯ならともかくムギが赤点なんてありえないだろうし」 唯「りっちゃん物凄く失礼だよ!私に!」 澪「ムギはクラス委員だからそれで遅くなってるんじゃないかな」 噂をすればなんとやらで階段から誰かの足音が二つ 紬「ごめんなさい遅くなって」 梓「遅くなりました。掃除当番だったので。むぎ先輩とさっきそこであったんです。」 澪「二人ともお疲れさま」 律「じゃあみんな揃ったことだし!」 唯「お茶にしよっか!」 澪「あれ?」 梓「練習は…」 紬「今日はチーズカスタードレモンレフォンにしたの。お母様が教えてくれて私も作ってみたんだけれど…どう?」 律「むぎ、私は常々思っていたんだ…」 唯「りっちゃん…」 紬「えっ……」 律「本当にけいおん部入ってくれてありがとぉぉぉうんめぇぇぇよこれ本当」 唯「ありがとぉむぎちゅわぁん!美味しいよー!」 澪「お菓子ありきの関係かよ!まあ確かにこのレフォン凄く美味しいよ。さすがむぎだ」 梓「凄いですむぎ先輩!」 紬「ふふ、みんなありがとう//」 律「さ~て練習やるぞー!」 唯「おぉー!」 律「~♪っと。唯もだいぶ合わせられる様になったなぁ!」 唯「毎日ギー太弾いてるからね!」 梓「確かに上手くなりましたよね唯先輩。」 澪「私達最後のライブまで残り二ヶ月だし唯を見習わなきゃな」 紬「私達最後のライブ……か」 このメンバーでいられる時間も残り少なくなっていた。 学園祭のライブが終わればもう活動目標がなくなる。 何より三年生は受験の為部活にも来れない 梓一人で軽音部を続けさせるのは余りにも酷な話だった。 みんなもわかっているであろう、来年には軽音部がなくなることを 学園内───────。 シュー…シュー… 「始めるぞ」 シュー…シュー… 「ラジャア。しかし何故ここを発信源に?」 「街の中心と言うことと後は上の意向だ」 「これで3件目の実験…か」 「感染レベルBに設定、空気感染で約48時間でこの街の人間は全員ゾンビ化ってところだ」 「気が乗りませんね毎度」 「仕方ないさ。これが我々アンブレラの仕事だ」 ピッ 地獄へのスイッチは押された 「作業員は全員速やかに退避、繰り返す…」 「始まるぞ…バイオハザードが」 律「さ~ていっぱい練習もしたし帰るとするか!」 唯「私くたくただよぉ」 澪「帰りにお茶でもしてくか」 紬「澪ちゃんから言うなんて珍しいわね」 梓「あっ、じゃあ駅前に新しく出来たところにしませんか?あそこのケーキ美味しいってクラスのみんなにも評判ですよ」 唯「ケーキ!ケーキ!」 律「でかした梓!」 澪「全く二人とも…」 紬「まあまあ、今日はいっぱい練習したんだからたまには、ね」 その時軽音部のドアが開いた キィィ……ガシャン…… 「…………」 唯「あっ!和ちゃん」 和「全く……まさか三年連続忘れるなんてね…。今回は吹奏楽部がその時全国大会だからその時間を軽音部の時間に回すからって言ったらリハーサルしようリハーサル!って言ってたのに体育館の使用申請用紙が出てないのは気のせいかしら?律」 律「あっちゃあ…そうだった…」 澪「りぃつぅ…!前にあれほどちゃんと出しとけって言っただろ!?和も暇じゃないんだからわざわざ何回も何回も同じこと言わせないであげてよ!」 律「なんだよその言い方…あ~そうかそうか。クラスで唯一の大切な友達だったね~」 澪「なっ。」 紬「二人ともやめて!」 唯「そうだよ!」 和「私の為にありがとう、澪。忙しいのは事実だけど毎年の事だから慣れたわ」 澪「けど…」 律「ふんっ…。安心しろよ澪。どーせこれが最後なんだからさ」 澪「律!!!」 唯「りっちゃん…」 梓「……。」 その時だった───。 キャアアアアアア 一同「!」 和「どうしたのかしら」 紬「私見てきます!」 梓「わっ、私も」 二人はそうして軽音部を出ていこうとしたその時、先にドアが開いた。 「ウゥゥ……」 唯「さわ……ちゃん先生?」 顔が青い……。良く人を気遣う言葉で顔色が悪いと比喩することがある。 確かに見た目で褐色があまり良くない時も人間には多々あるがこの「青い」はその人間の体調レベルではいい表せないほどだった。 現に唯以外の5人は誰も声を出せずただ唯の言った言葉の答えを待っていた さわちゃん「ウゥゥァ……」 ゆったり、とした足取りで6人に向かってくる。 唯への返答はない 唯「ま、またコスプレ?でもさすがにゾンビのコスプレは怖いよぉ?ほ、ほら、澪ちゃん震えてるよっ」 澪「……」カタカタカタ 澪は微塵も震えていなかった。いや、震えることすら億劫になるほど恐怖心を煽られていたのだ。 怖さ、より自分の死への防衛本能が対象から目を離すことを許さなかった。だがその恐怖を現実かどうか区別するために歯を高速で震えさせたがためにカタカタカタしていた さわちゃん?「ウゥゥァ……アァグゥ……」 それでも歩を進めるのをやめない。 さすがに事の異常を察したのが6人は後ろへとジリジリ後退し始めた。 唯「さ、さわちゃん!ふざけるのもいい加減にしてよ!」 律「そうだよ……いくらなんでもシャレになってな……」 さわちゃんゾンビ「ウゴォォォ!」 その瞬間さわちゃんが飛び掛かってきた! 唯「きゃあっ」 唯は思わず腰に掛けていた相棒、ギー太を壁にした。 ゾンビ「ウガァ!」 どう考えても演技にしてはやりすぎだ……。 みんなもそれは感じていた。 そもそも腐食部分がリアル過ぎる。膝の辺りなど皮が削げ落ち肉が覗いている。 和「いい加減に……」 親友のピンチにいち早く反応したのは和だった。 手元に持っていた学園祭用の分厚いファイルで、 和「してください!」 さわちゃんを殴り倒す。 横からの強い力でバランスを失ったさわちゃんの足首は豆腐をミキサーでかけたようにぐにゃりと曲がり地面に倒れこんだ ピクッピクッ 律「お、おい……なんだよ……これ」 和「私に言われてもわかんないわよ…」 唯「さわちゃん先生…」 澪「パクパク……」 梓「ひっ……」 紬「もしかして…。今朝ニュースでやってた感染症なんじゃ…」 澪「!!?」 律「感染…症?」 梓「それ私も見ました…。謎の感染症で街が封鎖されたって…まさか……」 紬「可能性は高いわ……。この腐食具合といい…まるで…」 唯「ゾン…ビ」 和「……。ともかくここを出ましょう。こうしてても拉致があかないわ」 一同はそれに頷き軽音部の部室を後にした。 念のためにそれぞれ武器になりそうな物を持って行くことになった。 律は鉄のドラムスティック 梓「何でそんなもの持ってるんですか…?」 律「家ではこれでイメトレしてるんだ。」 梓「何で鉄…」 律「ほら、普段重たいもので練習した方がさ!木のスティック持った時に3倍の力が出せるじゃん!」 梓「あなたはピッ○ロさんですか」 澪「それがいつも走り気味のドラムの原因か」 澪はベース 澪「パクパク……」 律「金魚の真似か?」 澪「パクパク……」 律「駄目だこりゃ」 唯はギー太 唯「ごめんよぉギー太……でも私を守るためなら本望だよね」 紬は さすがにキーボードは武器にならないだろうと軽音部のロッカーに一本だけ入っていたホウキをチョイス 紬「私だけ楽曲関係ない……」 梓もギター 梓「……本当はこんなことに使いたくないんだけど…場合が場合だから……」 和は今のところファイル 和「見事に誰とも合わないわね……もうみんな帰ったのかしら。とりあえず職員室に行きましょう」 和の言う通りに階段を降り職員室を目指す一同。 F1 職員室前廊下 和を先頭にキョロキョロしながら階段を降りる6人。 唯「もし本当に感染症だったら私達も……」 律「確かに…」 律は制服の袖を捲ると腕などを見回す。 梓「怖いです…」 和「どのレベルでの感染かで変わって来るわね。でも空気感染ならもう既に私達に何らかの変化があってもおかしくないわ。さわこ先生に最後に会ったのは昼休みでその時は特に変わった様子はなかった つまり発症したのは昼休みの午後1時から今の午後5時の間ってことになるわね」 唯「さすが和ちゃん詳しいね!」 和「生物学好きがこんな所で役に立つなんてね。皮肉だわ」 和「失礼します…」 ガラガラ… 和「誰もいないわね」 律「ほ、本当に?」 唯「いない…ね」 梓「……怖いです」 澪「パクパク」 紬「どこへ行ったんでしょう」 和「そう言えば確か……。」 和が奥の校長室へ進んで行く 唯「和ちゃんどうしたの?」 それを小走りで追いかける軽音部メンバー。まるで母鴨を追いかける雛である。 カチャン、チャキ 和「念のため、ね。校長先生日本刀趣味で助かったわ」 和「(しかも運良く真剣……ね。)」 唯「それ…どうするの?」 和「護身用よ。さっきみたいに襲われたら困るでしょ。さわこ先生も多分まだ生きてる…。また襲ってこないとは限らないし」 唯「それできったらさわちゃん先生死んじゃうよ…?」 和「そうかもね…。」 唯「和ちゃん…」 2
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平成17年12月12日判決言渡 同日原本領収 裁判所書記官 平成15年(ワ)第27245号 損害賠償等請求事件 口頭弁論終結日 平成17年9月12日 判 決 原 告 A 原 告 B 原告ら訴訟代理人弁護士 木 内 千登勢 井浦謙二 被告 学校法人 東京醫科大学 同代表者理事長 C 同訴訟代理人弁護士 加藤済仁 桑原博道 蒔田 覚 大平雅之 主 文 1 原告らの請求をいずれも棄却する。 2 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第1 請求 被告は,原告Aに対し金4695万0200円,原告Bに対し金4478万3053円及びこれらに対する平成13年12月6日から各支払済みまで年5分の割合による金員を支払え。 第2 事案の概要 本件は,被告の設置する病院において診療を受けていた患者が全脳虚血により死亡したことにつき,その両親である原告らが,全脳虚血は感染性心内膜炎の進行に起因するものであるとした上,担当医師において,より早期に,感染性心内膜炎の発症を疑って,適切な鑑別診断を実施することにより同疾患を発見して,これに対する治療を行うべきであったにもかかわらず,これを怠った(早計に成人スチル病と誤診して同疾患に対する治療のみを継続し,感染性心内膜炎の診断,治療が遅れた。)などと主張して,被告に対し,債務不履行又は不法行為(使用者責任)に基づく損害賠償請求として,患者の逸失利益,慰謝料及び原告ら固有の慰謝料並びにこれらに対する患者死亡の日からの民法所定の割合による遅延損害金の支払を求めている事案である。 1 前提事実(証拠原因により認定した事実については,括弧書きで当該証拠原因を掲記する。その余の事実は当事者間に争いがない。) (1) 当事者 ア 原告Aと同Bは,夫婦であり,その長女がD(昭和56年9月22日生,平成13年12月6日死亡。)である。 イ 被告は,東京都新宿区内において「東京醫科大学」を開設する学校法人であり,東京都八王子市内に附属の「東京医科大学八王子医療センター」という名称の病院(以下「被告病院」という。)を設置している。 (2) 被告病院におけるDの診療経過の概要(甲A1,2の1ないし18,3,B22,乙A1ないし5,9ないし12,証人E,同F,原告B本人,弁論の全趣旨) ア Dは,平成13年1月中旬ころ(以下の日付は,特に断らない限り,平成13年の日付である。)から微熱を伴う感冒様症状を訴えるようになり,2月ころからは,しばしば38℃ないし39℃の発熱をみるようになったため,複数の市中病院を受診していたが,諸検査によってもその原因が判然としなかった。そのため,Dは,4月10日,そのころ受診していた「G医院」の紹介により,精査,加療目的で被告病院の免疫・血液内科外来を受診し,その際,被告との間で診療契約を締結した。 被告病院におけるDの診療は,主として,免疫・血液内科のE医師及び神経内科のF医師が担当した。 イ 被告病院初診時,Dは,諸検査を受けるとともにE医師の診察を受けたところ,リンパ節等には異常は認められなかったが,聴診により軽度の収縮期駆出性心雑音が聴取された。E医師は,上記の検査及び診察の結果のほか上記アのような症状経過や「G医院」から提供された診療情報等から膠原病を疑ったが,当面は経過観察を行うことにした。なお,胸部レントゲン検査では特段の異常は認められなかったが,血液検査の結果,白血球数,血沈,CRP値に異常が認められ,何らかの炎症が生じていることを示していた。 Dは,初診以後,被告病院の免疫・血液内科に幾度か通院し,5月29日の受診時に,E医師により成人スチル病と診断され,以後,概ね1か月に2,3回の頻度で同科外来を受診し,ステロイド剤の投与等を中心とする治療と経過観察を継続して受けていた。 ウ Dは,9月28日,発熱と左手足のしびれ,吐気,軽度頭痛を訴えて被告病院に救急搬送され,翌29日,被告病院の神経内科を受診して,F医師の診察及び頭部CT検査を受けた結果,軽度くも膜下出血と右視床の梗塞所見が認められたため,そのまま同科に入院した。 その後,Dは,10月24日に症状が軽快したとして被告病院を退院し,以後,再び免疫・血液内科外来に通院することになったが,11月5日に被告病院腎臓内科を受診した際,同科医師から,収縮期心雑音,上下肢・眼瞼の紫斑等の症状を指摘されて,感染性心内膜炎も疑われるとされ,また,11月7日,3日前から右眼が赤く見えると訴えて被告病院眼科を受診した際も,右視力低下と眼底出血を指摘され,さらに,同月13日,E医師の診察時に心エコー検査を受けた結果,僧帽弁閉鎖不全と疣贅(ゆうぜい)が発見されて感染性心内膜炎と診断され,そのまま被告病院に緊急入院となった。 エ Dは,11月15日,被告病院心臓血管外科に入院し,同月26日の脳血管造影検査により脳内に動脈瘤が発見された。そのようなことから,Dに対して,僧帽弁形成術ないし置換術を実施し,その後に脳動脈瘤破裂の予防のための開頭術(クリッピング術)を施行することになった。 Dは,同月27日,人工心肺下で僧帽弁置換術を受けたが,術後,覚醒せず,緊急に実施された脳血管造影検査の結果,動脈瘤からの少量の出血のほか,脳血管の緊張性変化が認められ,全脳虚血の状態にあることが判明し,いわゆる脳死状態に陥り,その後も容態の改善が見られないまま,12月6日,死亡が確認された(死亡時20歳)。 なお,被告病院心臓血管外科のH医師作成の死亡診断書には,直接死因は「感染性心内膜炎」,その発症からの期間は「11か月」と記載されている。 (3)ア 4月10日から12月6日までの被告病院におけるDの診療経過は,別紙「診療経過一覧表」(ただし,「カルテ等の記載」欄のうち下線を付した部分を除く。)記載のとおりである。 イ 4月10日から9月29日までのDの発熱状況(熱型)は,別紙「熱型表」(別紙診療経過一覧表の上記期間に対応する「体温」欄記載の数値をグラフ化したもの)記載のとおりである。 ウ 4月10日から11月5日までのDに対する血液検査等の結果は,別紙「血液検査等結果一覧表」記載のとおりである。 (4) Dの死亡原因について Dは,直接的には,血管攣縮による全脳領域の虚血及びそれに伴う多臓器不全により死亡した(ただし,その血管攣縮が感染性心内膜炎に起因するものであるか否かについては争いがある。)。 (5) 本件に関連する医学的知見 ア 感染性心内膜炎(甲B2ないし4,5の1,9,10,13,14,乙B1,2) (ア) 疾患の概要 感染性心内膜炎は,弁膜や心内膜,大血管内膜に細菌集蔟を含む疣贅を形成し,菌血症,血管塞栓,心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患であり,頻度の多い疾患ではないが,いったん発症すれば多くの合併症を引き起こして,ついには死に至る疾患である。 感染性心内膜炎の発症に関しては,多くの場合,弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血流の影響や人工弁置換術後例等異物の影響で生じた非細菌性血栓性心内膜炎が重要と考えられており,そのような原疾患により心内膜の内皮細胞が障害され,膠原線維が露出すると,その部分に血液うっ滞が生じ,血小板とフィブリンからなる血栓が生じる。この状態で,菌血症(本来無菌であるはずの血中に細菌(感染性心内膜炎の場合は,緑色レンサ球菌,黄色ブドウ球菌,腸球菌,表皮ブドウ球菌,グラム陰性桿菌等)が検出される状態であり,敗血症ほどの強い全身症状を呈さないもの。)を誘発する感染症が起こると,その原因菌が血小板やフィブリンに付着して細菌の増殖が始まり,これを血中の線維成分や血小板などが更に取り囲んで,あたかも培養地のような状態を形成し,更に細菌が増殖していくことになる。このように弁膜,心内膜等に生じた菌塊や血中のフィブリン,血小板,血球が付着してできた箇所を疣贅(vegetation。「疣腫」ともいう。)という。 菌血症を合併したり,あるいは菌血症を生じうるような手技や小処置(抜歯等の歯科処置,扁桃摘除等の耳鼻咽喉科処置,婦人科処置,尿道カテーテル挿入等の泌尿器科措置)の後に持続する不明熱を訴える場合や以前に聴取されなかった逆流性心雑音が出現したような場合は,感染性心内膜炎を疑わなければならないとされている。 (イ) 臨床経過 菌血症が起こってから感染性心内膜炎の症状の発現までの期間は短く,80%以上の例では2週間以内であるとの報告もある。感染性心内膜炎の臨床症状は亜急性あるいは急性の経過を辿り,亜急性の場合は,発熱,全身倦怠感,食欲不振,体重減少,関節痛等の非特異的な症状を呈する。症状は,徐々に見られ,その発現日は通常特定しにくいが,抜歯,扁桃摘除等と関連する場合もある。一方で,病原性の高い原因菌による急性の場合には,高熱を呈し,心不全症状が急速に進行する。 (ウ) 臨床症状 (あ) 発熱 継続する菌血症による感染症状として最も頻度の高い(80~85%)症状であるが,亜急性の場合は,微熱が長期にわたり持続する場合がある。他の感染症状として,脾腫,貧血,白血球増多,赤沈亢進,CRP陽性,IgG上昇等がある。 基礎疾患となる心疾患が存在する場合,人工弁置換術後の例で説明のつかない発熱が続く場合は,感染性心内膜炎の可能性を念頭に置くことが重要であるとされている。 (い) 心雑音等 ほとんど(80~85%)の例で聴取される。特に,新たに出現した弁逆流性雑音は,急性感染性心内膜炎あるいは人工弁置換術後感染性心内膜炎を疑う所見として重要であるとされており,他にも,心肥大,心悸亢進,心電図変化,心不全等の感染症状が認められることがある。 (う) 末梢血管病変 点状出血は最も頻度の高い所見であり,眼瞼結膜・頬部粘膜・四肢に見られる微小血管塞栓により生じ,その他,Osler結節(指頭部にみられる紫色又は赤色の有痛性皮下結節),Janeway発疹(手掌と足底の無痛性小赤色斑),ばち状指,Roth斑(眼底の出血性梗塞で中心部は白色)などの所見がある。ただし,これらの所見は急性期には見られず,亜急性でも出現頻度は従前より低くなっているといわれている。 (え) 関節痛,筋肉痛 羅病期間の長い亜急性例では脾腫も見られるが,全体ではその頻度は多くはない。 (お) 全身性梗塞症 重要な合併症であり,全体の約40%に見られる。これは,感染性心内膜炎に随伴する疣贅から菌塊等が遊離して血流を通じて他臓器に塞栓症状を発症させるものであり,中心網膜動脈の塞栓による眼底変化,中大脳動脈領域の塞栓(脳梗塞)による片麻痺の出現,四肢動脈の塞栓による四肢痛や虚血,腸間膜動脈の閉塞による腹痛,イレウス,血便のほか,腎梗塞,脾梗塞等が認められることがある。 (か) 神経学的症状 感染性心内膜炎の30ないし40%に見られる。細菌性動脈瘤ができることがあり,これが脳血管に生じた場合の動脈瘤破裂や梗塞部位に生じた動脈炎による動脈破裂により,脳出血やくも膜下出血等の頭蓋内出血を生じることもある(感染性心内膜炎の1.2ないし5%に生じるとの報告もある。)。 (き) その他 うっ血性心不全(弁の破壊,逆流,腱索断裂の結果として生じるもの)や腎不全(免疫複合体による糸球体腎炎の結果として生じるもの)がある。 (エ) 検査所見等 (あ) 血液培養陽性 感染性心内膜炎の診断については,血液培養で起炎菌を同定し,それに対する抗生物質の投与が重要とされており,持続する発熱患者では常に感染性心内膜炎を疑い積極的に血液培養を行うべきとする文献もある。 (い) 心エコー 心エコーにより弁や心内膜に付着した疣贅を検出したときは,感染性心内膜炎の診断は確定するとされている。 臨床上,感染性心内膜炎が疑われる場合やそのリスクが高い場合は,血液培養陰性例を含めて,心エコーを施行すべきであるとする文献もある(一方で,不明熱を示すが他には臨床的に感染性心内膜炎の疑いが少ない場合等にまで全例でスクリーニング検査として心エコーを行うのは効率的でないとする意見もある。)。 (オ) 診断基準 感染性心内膜炎の診断は,敗血症に伴う臨床症状,血液中の病原微生物(原因菌)の確認,疣贅を始めとした感染に伴う心内構造の破壊の確認に基づいてなされる。 国際的に承認されている感染性心内膜炎の診断基準としては,1994年に米国デューク大学のグループが提唱した基準(以下「Duke診断基準」という。)があり,その内容は別紙「感染性心内膜炎(IE)のDuke臨床的診断基準」のとおりである。 なお,同診断基準では,血液培養陽性が大基準に含まれているが,感染性心内膜炎であっても何らかの原因で血液培養が陽性に出ない場合があることはしばしば経験されるとの報告もある。 イ 不明熱(甲B5の1,7,8,11,13) 体温は,視床下部の体温調節中枢で制御されており,正常では37℃に設定されているが,それ以上に高い温度にセットされると発熱をみる。 発熱を伴う疾患には種々のものがあり,その中でも高熱を呈する疾患としては,感染症(細菌性,ウイルス性,真菌性,原虫等),膠原病及び類縁疾患(全身性エリテマトーデス,成人スチル病,側頭動脈炎,結節性多発動脈炎,過敏性血管炎),血液疾患(悪性リンパ腫,急性白血病,無顆粒球症,溶血性貧血,血栓性血小板減少性紫斑病),その他(サルコイドーシス,亜急性甲状腺炎,悪性腫瘍,薬物,詐熱)が挙げられるが,感染症以外の悪性腫瘍,膠原病などの発熱機序はほとんど解明されていない。 発熱の原因のつかめないものを不明熱(fever unknown origin。「FUO」ともいう。)といい,不明熱の基礎疾患としては,感染症,悪性腫瘍,膠原病で全体の3分の2を占める。 熱型(発熱の態様)は,疾患鑑別に参考となるところ,概ね下記のような分類がされている。 記 稽留熱:日差1℃以内で高熱が続くもの,腸チフス,大葉性肺炎,脳炎,化膿性髄膜炎等 弛張熱:日差1℃以上であるが,低いときでも37℃にならないもの,敗血症,感染性心内膜炎,膠原病,悪性腫瘍等 間欠熱:日差1℃以上であるが,低いときは37℃以下になるもの,マラリア等 波状熱:有熱期と無熱期を不定期に繰り返すもの,ブルセラ症等 周期熱:規則的な周期で発熱を繰り返すもの ウ 成人スチル病(甲B5の2,6,15,16,17,18) 小児の慢性関節炎である若年性関節リウマチには,全身型の関節症状に加えて,発熱,皮疹,リンパ節腫脹などの全身症状が見られるという特徴があり,これが成人に認められる場合が成人スチル病と称されている。 発症機序については,免疫異常を含む宿主側の要因が絡んで発症するとの見解もあるが,その病因は不明である。 臨床症状は,発熱と関節症状が必発であり,皮疹,咽頭痛,リンパ節腫脹,脾腫も高頻度に認められる。発熱は,典型的には夕方から夜間にかけて急激に上昇し,朝方には自然に解熱する「イブニング・スパイク」(evening spike)と称される熱型を示す。皮疹は,比較的特異性が高く,本症の診断上も重要な所見とされており,定型的には,掻痒感のない赤桃色の紅斑で,?幹や四肢近位部に見られやすく,発熱時に出現しやすいという特徴を持つ。 本疾患には非特異性所見が多く,早期診断に困難を来すことが多いが,上記の臨床像が見られる発熱患者については必ず念頭に置いておくことと,発熱を来す他の疾患(感染症,悪性腫瘍,膠原病)を十分に除外することが重要であるとする文献がある。 検査所見としては,白血球増加(1万/μl以上,うち好中球80%以上),肝機能異常,自己抗体陰性,血清フェリチン値著増(正常値上限の10倍以上),炎症所見は高度で赤沈亢進,CRP高値,炎症性貧血,低アルブミン血症などが見られる。 治療としては,非ステロイド性抗炎症薬が第一選択とされているが,大部分の症例では副腎皮質ステロイドの投与が必要とされている。 成人スチル病の一般的な分類基準は,下記のとおりと理解されている(以下,この基準を「成人スチル病診断基準」という。)。 記 (大項目) (1) 発熱(≧39℃,1週間以上持続) (2) 関節痛(2週間以上持続) (3) 定型的皮疹 (4) 80%以上の好中球(杆状核球,分葉核球)増加を含む白血球増加(≧10000/μl) (小項目) (1) 咽頭痛 (2) リンパ節腫脹あるいは脾腫 (3) 肝機能異常 (4) リウマトイド因子陰性及び抗核抗体陰性 大項目2項目以上を含む合計5項目以上を成人スチル病と分類する。ただし,除外項目は除く。 参考項目:血清フェリチン著増(正常上限の5倍以上) 除外項目:Ⅰ 感染症 Ⅱ 悪性腫瘍 Ⅲ 膠原病 2 原告らの主張 (1) 被告病院医師の過失ないし義務違反 ア 初診時ないしこれに近接した時期における過失ないし義務違反 (ア) Dの感染性心内膜炎の発症時期 Dは,被告病院初診時前に38℃以上の発熱が2か月以上継続しており,抗生物質の服用中は解熱し,服用を止めるとまた発熱するといった状態であった。また,被告病院初診時,心雑音が認められており,血液検査の結果も白血球増多,赤沈亢進,CRP陽性,IgG上昇等と炎症徴候が顕著であった。さらに,成人スチル病との診断のもとに5か月間以上にわたってステロイド剤が投与されたが,発熱が止むことはなく,血液検査の結果にも改善が見られなかった。しかも,若年女性であったにもかかわらず9月29日に脳梗塞を発症しており,同日の診察で再び心雑音が聴取され,10月1日の心電図でも左心房肥大の徴候が見られた。このような臨床経過等によれば,Dが被告病院初診時に感染性心内膜炎に罹患していたことは明らかである。なお,H医師も,死亡診断書に感染性心内膜炎の罹患期間を11か月と記載しており,被告病院初診時において既に感染性心内膜炎に罹患していたことを認めている。 (イ) Dは,被告病院初診の時点で,2か月以上継続する38℃以上の発熱があって,抗生物質服用中だけ解熱するといった状態であり,白血球増多,赤沈亢進,CRP陽性,IgG上昇等の炎症徴候を示す血液検査所見があったほか,心雑音が聴取されていた。このような臨床所見や検査結果等からすれば,被告病院初診時において,上記(ア)のとおり感染性心内膜炎に罹患していたことは明らかであり,仮に明らかとまではいえないとしても,感染性心内膜炎を疑うべき徴候は十分に揃っていたといえるし,少なくとも,不明熱として原因検索を実施する必要がある症状を呈していたといえる。 したがって,E医師は,被告病院初診時あるいはこれに近接した時期において,感染性心内膜炎の発症を疑い,あるいは不明熱の原因検索としても,血液培養を行って感染症の原因菌を同定し,心雑音に対しても心エコー検査を施行して,感染性心内膜炎を発見し,直ちにその治療に着手すべき注意義務を負っていた。にもかかわらず,同医師は,これを怠り,血液培養も心エコー検査も行わず,感染性心内膜炎の診断及び治療をしなかった。 イ 被告病院通院中(9月29日の脳梗塞発症まで)における過失ないし義務違反 E医師は,4月17日の診療時以後,成人スチル病との前提でステロイドを投与した。しかし,その後も,週に1,2回は38℃程度の発熱があり,白血球増多,CRP陽性等の炎症所見も全く改善傾向を示していなかった。また,5月30日には,骨盤内感染症や尿路感染症を疑うべき発熱,右側腹部痛を発症している。さらに,9月13日には感染性心内膜炎を示唆するリウマトイド因子検査(別紙血液検査等結果一覧表の「RAPA」の検査項目欄)が陽性となり,血清補体値(別紙血液検査等結果一覧表の「CH50」の検査項目欄)も初診時及び9月13日のいずれも低値を示しているなど,成人スチル病の診断とは矛盾する検査結果も現れている。 このような臨床所見や検査結果等に上記アの初診時前後における所見等を併せれば,被告病院通院中において,感染性心内膜炎に罹患していたことは明らかであり,仮に明らかとまではいえないとしても,感染性心内膜炎を疑うべき徴候は十分に揃っていたといえるし,少なくとも,成人スチル病との診断を見直して,改めて不明熱として原因検索を実施する必要がある状態にあったということができる。 したがって,E医師は,被告病院通院中(9月29日の脳梗塞発症まで)において,感染性心内膜炎の発症を疑い,あるいは不明熱の原因検索としても,血液培養を行って感染症の原因菌を同定し,心エコー検査を施行して,感染性心内膜炎を発見し,直ちにその治療に着手すべき注意義務を負っていた。にもかかわらず,同医師は,これを怠り,血液培養も心エコー検査も行わず,感染性心内膜炎の診断及び治療をしなかった。 ウ 脳梗塞発症時(9月29日)ないしこれに近接した時期(10月18日まで)における過失ないし義務違反 Dは,9月29日,右視床部梗塞と軽度くも膜下出血を起こしており,心雑音も聴取された。また,同日までの診療経過をみても,発熱傾向は改善していなかった。さらに,神経内科入院後の10月1日の心電図検査では左心房肥大の徴候が,同月9日,12日,17日に行われた血液検査では白血球増多,CRP陽性等の炎症徴候がそれぞれ見られた。しかも,10月1日には感染性心内膜炎を示唆するリウマトイド因子検査が陽性を,同月12日には血清補体値が低値をそれぞれ示していたほか,抗生物質を服用すると解熱するといった状態にあった。 このような臨床所見や検査結果等に脳梗塞発症時までの所見等も併せみると,脳梗塞発症時において,感染性心内膜炎に罹患していたことは明らかであり,仮に明らかとまではいえないとしても,感染性心内膜炎を疑うべき徴候は十分に揃っていたといえるし,少なくとも,成人スチル病との診断を見直して,改めて不明熱として原因検索を実施する必要がある経過を辿っていたといえる。 したがって,被告病院医師は,9月29日の脳梗塞発症時ないしこれに近接した時期(10月18日まで)において,感染性心内膜炎の発症を疑い,あるいは不明熱の原因検索としても,血液培養を行って感染症の原因菌を同定し,心雑音に対しても心エコー検査を施行して,感染性心内膜炎を発見し,直ちにその治療に着手すべき注意義務を負っていた。にもかかわらず,被告病院医師は,これを怠り,血液培養も心エコー検査も行わず,感染性心内膜炎の診断及び治療をしなかった。 (2) Dの死因及び被告病院医師の過失ないし義務違反とDの死亡との間の因果関係 ア 死因について Dは,感染性心内膜炎の進行に伴って,脳梗塞,細菌性脳動脈瘤が発生したほか,右椎骨動脈も途絶し,かつ,脳血管が脆弱化した状態になっていたところに,11月27日,人工心肺下での長時間にわたる僧帽弁置換術を受けたことから,脳出血,脳血管の緊張性変化などの脳循環障害が発生して全脳虚血となり,これに引き続く多臓器不全によって死亡したものである。 上記の全脳虚血は,塞栓によってではなく血管攣縮によって生じたものであるが,その血管攣縮は,上記のとおり,感染性心内膜炎が進行して脳合併症が生じたまま心臓外科手術を余儀なくされたことに起因するものである。 イ 因果関係 (ア) 上記(1)のア,イとの因果関係 初診時から脳梗塞発症までの時期に,感染性心内膜炎との診断がされて,血液培養で同定した菌に対して有効な抗生物質が投与されていれば,治癒して,外科的手術の必要は生じなかった(したがって,血管攣縮が生じることもなかった。)から,死亡することもなかった。仮に,内科的な治療だけでは治癒せず,外科的手術の必要があったとしても,その時期には上記アのような脳合併症は生じていなかったから,血管攣縮が生じることはなく,やはり死亡することはなかった。 (イ) 上記(1)のウとの因果関係 9月29日の脳梗塞発症時に,感染性心内膜炎との診断がされて,強力な抗生物質の投与と可及的速やかな僧房弁置換術が実施されていれば,その時期には脳合併症は重篤ではなかった(脳梗塞は小さかったし,脳動脈瘤や右椎骨動脈の途絶は生じていなかった。)から,血管攣縮が生じることはなく,死亡することはなかった。 (3) 損害 ア Dの損害 (ア) 逸失利益 4772万3732円 Dは,死亡時は20歳でI専門学校の5年生に在学しており,平成16年3月には卒業見込みであったから,同年4月から67歳まで就労可能であったとの前提で同人の逸失利益を算出すると,以下のとおりとなる。 基礎年収379万1600円(平成13年賃金センサス女子高専・短大卒平均年収額)×(1-生活費控除率0.3)×17.981(就労可能年数47年に対応するライプニッツ係数)=4772万3732円 (イ) 入通院慰謝料 170万円 (ウ) 死亡慰謝料 2200万円 (エ) 原告らは,Dに発生した上記損害について,法定相続分(各2分の1)に応じて被告に対する損害賠償請求権を相続したものであり,その額はそれぞれ3571万1866円となる。 イ 原告Aの損害 (ア) 治療費 36万7874円(Dの治療費負担分) (イ) 通院付添交通費 3万0260円 (ウ) 入院雑費 7万2000円 (エ) 葬儀費用 150万円 (オ) 慰謝料 500万円 (カ) 弁護士費用 426万8200円 ウ 原告Bの損害 (ア) 慰謝料 500万円 (イ) 弁護士費用 407万1187円 3 被告の主張 (1) Dの感染性心内膜炎の発症時期について 11月27日の僧帽弁置換術の際に切除された僧帽弁前尖後尖に細菌塊の付着した小凝固壊死巣が確認されているところ,それより半年以上も前である被告病院初診時に既に感染性心内膜炎に罹患していたと解することは不合理である。 すなわち,被告病院初診時において既に菌血症ないし感染性心内膜炎に罹患していたのであれば,その後,易感染性の副作用のあるステロイド剤が継続投与されていたのであるから,敗血症に移行しないままに外来診療の範囲内での管理が可能であったとは考えられない。また,Dは,被告病院初診時において19歳と青年期にあり,心臓の基礎疾患も免疫不全を引き起こす基礎疾患もなく,免疫学的検査においても感染抵抗性の減弱を示す結果は得られていなかった。このような状態にあったDが菌血症を発症するとすれば,事前に血管内に大量の病原性微生物が侵入していたとの事情を想定せざるを得ないところ,そのようなエピソード(カテーテル検査や抜歯等)はなかった。また,血液検査によっても溶血性連鎖球菌やグラム陰性桿菌は検出されていなかった。 もっとも,被告病院初診時において心雑音が聴取されたが,これは,注意深く聴診した際にようやく聴取される程度のものであり,かつ,器質性のものではなく機能性の雑音であったこと,1月以後不明熱が続いて前医の診察を受けていたが,前医から提供された診療情報にも心雑音が聴取されたとの指摘はなかったこと,感染性心内膜炎による心機能障害が生じていれば,左心房の拡張,肺循環不全,左心室肥大が生じていてしかるべきところ,初診時に実施された胸部レントゲン検査ではそのような異常は指摘されなかった(心胸郭比は40%程度である。)こと,再診後の診療経過の中では心雑音は聴取されていないこと等からすれば,上記の初診時における心雑音は感染性心内膜炎を疑わせるものではないということができる。 むしろ,初診時以後の臨床所見及び各種検査結果によれば,成人スチル病診断基準の大項目(1),(2),(4)及び小項目(1),(3),(4)を満たしており,成人スチル病が強く疑われるものであったといえるから,E医師が成人スチル病と診断してステロイド治療を継続したことに不合理な点はない。 これに対し,原告らは,血液培養の実施をしていないなど感染症との鑑別診断が不十分である以上,成人スチル病の診断をすることはできないと主張する(後記4(1))。しかし,血液は強い殺菌力を有しているのであって,菌血症の状態になるためには,血液中に大量の病原性微生物が侵入するようなエピソードがあったり,免疫力が低下しているなどの事情が必要であるところ,Dについては両者とも否定されていた。E医師は,このような事情に各種検査所見等を踏まえて感染症を除外したのであるし,感染症の除外のために血液培養が必須というものでもないから(感染性心内膜炎でも何らかの原因で血液培養が陰性となることはしばしば経験されることである。),E医師が血液培養等を行わずに菌血症ないし感染性心内膜炎を除外したとしても,鑑別診断は実施されており,その診断手法に不合理な点はない。 診療経過を概観すれば,Dの感染性心内膜炎は11月7日に近接した時期に発症したものと解するのが合理的である。 (2) 被告病院医師の診断の相当性 ア 初診時から脳梗塞発症までについて 上記(1)のとおり,4月10日の被告病院初診時ないしこれに近接した時期に感染性心内膜炎に罹患していたとは考えられない。 また,臨床所見等に照らしてみても,初診時において,呼吸器症状,消化器症状,泌尿器症状,循環器症状はいずれも認められず,胸部レントゲン検査の結果も異常所見はなく,感染症を疑わせる局所感染巣所見もなかったほか,菌血症の発症を疑わせるエピソードや免疫系疾患も存在しなかったこと等の事情からすれば,感染性心内膜炎を疑うべき事情すらなかったというべきである。むしろ,上記(1)のとおり,成人スチル病が強く疑われる状態にあったといえるから,E医師が成人スチル病と診断したことは正当である。 この点,原告らは,ステロイド治療の継続によっても発熱がコントロールされていないと主張するが,発熱は,体内に生じた炎症により惹起されるものであるところ,成人スチル病のような自己免疫疾患(免疫機能の異常により正常な臓器まで攻撃されてしまうことによる疾患)でも炎症は生じるのであって,感染症(感染性心内膜炎)のみから引き起こされるものではないから,発熱が治まらなかったことをもって感染性心内膜炎への罹患が疑われるものではない。また,原告らは,血液培養を行っていない以上,成人スチル病との確定診断はできるものではないし,感染性心内膜炎の鑑別診断を尽くしていないと主張するが(後記4(1)),上記のとおり成人スチル病の診断に際して感染症を除外する上で血液培養は必須のものではない。 イ 9月29日以降について 9月29日に心雑音が聴取されたものの,その後のF医師の診察では心雑音は聴取されていない。また,神経内科入院時の胸部レントゲン及び心電図検査でも特段の異常は認められなかった。10月2日に実施された脳血管造影検査の結果でも脳動脈瘤や明らかな梗塞所見を認めず,同月12日に実施された頭部MRI検査の結果でも梗塞症が疑われるような大脳皮質を含んだ梗塞所見を認めなかった。さらに,同月15日に実施されたガリウムシンチでも感染性心内膜炎を疑うような異常集積像は認められなかった。一方,成人スチル病(膠原病)に起因して脳血管に血管炎を合併することもあり得る。このような事情からすれば,神経内科入院中の感染性心内膜炎発症は否定的に解すべきであり,この時期にE医師あるいはF医師が血液培養あるいは心エコーを実施しなかったとしても,過失ないし義務違反を構成しない。 なお,仮に神経内科入院中に感染性心内膜炎に罹患していたとしても,F医師は抗生剤の投与によって感染予防に努めていたのであるから,その対応に不適切な点はない。 (3) Dの死因及び因果関係について ア 死因 僧帽弁置換術を施行したところ生じた血管攣縮により全脳虚血の状態となったことが直接死因であると考えられるが,これは,原告らが主張するように感染性心内膜炎の増悪により生じたものではない。 すなわち,僧帽弁置換術の直後に実施された脳血管造影検査の結果によれば,脳に向かう4本の血管がすべて攣縮して虚血状態に陥っていたのであって,これは,疣贅から血栓等が飛んで脳血流が途絶するという感染性心内膜炎の合併症として生じ得る梗塞症状とは全く異なるものであり,極めて稀な特異的所見である。 この点,H医師はDの死因を感染性心内膜炎と記載した死亡診断書を作成しているが,これは,E医師やF医師と協議の上で作成されたものでもないし,また,死亡時において感染性心内膜炎に罹患していたことが明白であったことから,そのように記載されただけのことであって,同診断書の存在をもって死亡原因が感染性心内膜炎であったということにはならない。 イ 因果関係 (ア) 上記のとおり,Dの死因は感染性心内膜炎の増悪とは直接関連しない脳血管攣縮による全脳虚血が最も疑われるところであるから,原告ら主張の感染性心内膜炎の診断,治療の遅れとDの死亡との間には因果関係がない。 (イ) Dに認められた脳血管攣縮は,成人スチル病による血管炎,外科的侵襲に対するDの特異体質,外科的手術の際の麻酔,人工心肺等の影響が考えられ,これらが相互に関連しあって生じたものと解される。しかして,仮に11月7日よりも前に感染性心内膜炎に罹患していたとしても,抗生剤投与の内科的治療のみで治癒を期待することは困難であり,いずれかの時期に僧帽弁置換術等の外科的手術を実施することは避けられなかったといえるから,Dの上記症状は不可避的に生じた結果あるいは外科的手術に通常随伴するやむを得ない合併症の発現と評価せざるを得ないものであって,いずれにせよ死亡を回避することはできなかったというべきである。 (4) 損害 いずれも否認し,又は争う。 4 被告の主張に対する原告らの反論 (1) 上記3(1)に対し 被告は,Dについて,被告病院初診時の時点で成人スチル病に罹患していたと主張する。しかし,上記1(5)ウの成人スチル病診断基準に照らしてみても,Dの臨床所見はこれを満たさず,同疾患に特異的な定型的皮疹もなかった。また,成人スチル病は,我が国では稀な疾患であって,上記診断基準にあるとおり,その確定診断を行うためには血液培養等の方法による感染症の除外診断ないし鑑別診断が必須であるにもかかわらず,Dについてそのような除外診断は一切されていない。さらに,被告が主張するような臨床ないし検査所見(発熱,咽頭痛,好中球増加)は感染性心内膜炎の所見でもあるし,リウマトイド因子陽性,血清補体値の低下等の検査所見(9月13日以後)は,成人スチル病の所見とは矛盾するものである。このような事情に加え,被告病院も,本訴提起前には,Dの疾病について感染性心内膜炎,脳血管障害であると説明するのみで,成人スチル病であったとの説明をしていなかったことも考え併せれば,被告病院受診中に成人スチル病であった可能性はない。 (2) 上記3(2)に対し ア 同アについて 心雑音の聴取自体が感染性心内膜炎の臨床所見として挙げられていること,感染症状であれば常に局所感染病巣が認められるものではなく,免疫不全症等の基礎疾患,菌血症の発症の原因となる事柄あるいは心疾患の既往がなければ感染性心内膜炎を発症しないということにもならないこと,被告病院医師が行った感染症の除外診断も感染性心内膜炎の原因菌を網羅的に除外したものではないことからすれば,被告主張の事由はいずれも感染性心内膜炎の発症を疑い得なかったとする合理的理由にはならないし,E医師において診療義務を尽くしたということもできない。また,被告は,被告病院初診時及びそれに近接する時期のDの症状や検査所見からすれば,むしろ成人スチル病が疑われるものであったと主張するが,仮にそうであったとしても,成人スチル病の確定診断のためには感染症を除外することが必須なのであるから,やはり血液培養及び心エコー検査を行うべき注意義務があったといえることに変わりはない。 イ 同イについて Dは,当時20歳に達したばかりの若年女性であり,脳出血の原因として動脈硬化等は考え難いのであるから,9月29日の脳梗塞所見は感染性心内膜炎の合併症と疑うのが合理的であること,一般的に成人スチル病の合併として血管炎は認められないこと,F医師は神経内科入院中に心音の聴診をしていない可能性があること,ガリウムシンチグラフィは常に動いている弁膜に付着した疣贅を確認するには不向きであり,同検査結果で異常所見がないことが直ちに僧帽弁の感染病巣の不存在を示すことにはならないことからすれば,被告主張の事由はいずれも,9月29日時点において感染性心内膜炎に罹患していなかったことの裏付けとはならない。 (3) 上記3(3)に対し Dはそもそも成人スチル病であったとはいえないのであるし,外科的侵襲に対して脳血管が全般的に萎縮するような体質であったとか,僧帽弁置換術の影響であるというのも被告の推論の域を超えるものではないから,いずれにせよ,被告の主張では脳血管攣縮の原因を合理的に説明したことにはならない。 第3 当裁判所の判断 1 事実関係 前記前提事実に証拠(甲A2の1ないし18,3,4の1,2,B22,乙A1ないし5,6の1,2,7ないし12,証人E,同F,原告B本人)及び弁論の全趣旨を併せると,以下の事実が認められ,他に同認定を覆すに足りる証拠はない(なお,主要な証拠を認定事実ごとに掲記する。)。 (1) 被告病院受診前のDの症状等(甲A3,B22,乙A1,11,証人E,原告B本人) Dは,1月中旬ころから微熱を伴う感冒様症状が現れ,2月になると,しばしば38℃程度の発熱と咽頭痛を感じるようになった。同月15日,J病院を受診して咽頭炎との診断を受け,抗生剤等の投与を受けたが,抗生剤の服用中は解熱するが服用を止めると発熱がぶり返すといった状態であり,症状に特段の改善は見られなかった。4月2日,近医のG医院を受診して,抗生剤,解熱剤の投与を受けたが,同医院で施行された血液検査,胸部レントゲン検査等の結果でも異常所見は窺われなかった。そのような中,同月8日,9日には感冒様症状を伴わない39℃程度の発熱をみたため,G医院の紹介により,精査,加療目的で被告病院を受診することになった。 (2) 被告病院初診時の状況(甲A3,B22,乙A1,6の1,2,11,証人E,原告B本人) Dは,4月10日,被告病院の免疫・血液内科外来を受診し,E医師の診察を受けたほか,血液検査,尿検査,胸部レントゲン検査等を受けた。 E医師は,頚部,腋窩のリンパ節触診では異常を認めなかったが,聴診により軽度の収縮期駆出性心雑音を聴取した。なお,Dには,心臓疾患の既往はなく,被告病院受診前の数か月間に大量の細菌が体内に侵入したことを窺わせるエピソード(大怪我や外科手術,カテーテル操作,抜歯,扁桃摘除等)もなかった。 E医師は,このような前提に加え,DがJ病院受診中からメモをしていた発熱時の体温等の症状経過の内容,G医院から提供された診療情報から,同医院及びJ病院の診療経過のうち,抗生剤を投与しても解熱期間が短いとされていたこと,胸部レントゲン検査の結果に異常はないとされていたこと,血液検査の結果は白血球8600,CRP0.6,α2グロブリン,γグロブリンのほかに異常はなかったことなどに着目して,膠原病を疑ったが,当面は経過観察を行うことにし,G医院が処方していたものと同一の抗生剤及びロキソニン(非ステロイド系プロピオン酸消炎剤)の服用を指示するとともに,熱型を精査する目的で体温測定の結果をグラフ化しておくことを指導して,一週間後の受診を指示した。なお,Dが作成した上記メモには,2月26日,3月23日に足が腫れるといった症状が記載されていた。 (3) 再診時から脳梗塞発症までの診療状況(甲A2の1ないし16,B22,乙A1,10,11,証人E,原告B本人,弁論の全趣旨) E医師は,4月17日にDを再診したが,初診時に施行した胸部レントゲン検査には特段の異常を認めず,血液検査の結果,白血球数は11010,血沈は64㎜/時,CRPは3.97,フェリチンは158と異常値を示し,ALP,NAPスコア(高値の場合は細菌感染症等を疑わせる。)も基準値よりは高値を示していたものの,免疫不全等の基礎疾患による感染抵抗力の顕著な減弱を示す所見(IgG,IgA,IgM値)や真菌及びグラム陽性菌,溶血性連鎖球菌感染を疑わせる所見(エンドトキシン値,β-D-グルカン値,ASO値)は認められなかった。E医師は,このような検査結果に加え,Dから足首,膝の関節痛の訴えがあったことなどから,成人スチル病罹患を疑い,ステロイド剤であるプレドニゾロン(商品名プレドニン錠)等の服用を指示して,更に経過観察をする予定とした。 その後,E医師は,概ね1週間ごとの再診を継続する中で,プレドニゾロンの投与量を調整したり,抗生物質や抗菌剤を併用したりして経過観察を続けていたが,その間,熱発が治まるまでには至らなかったものの全体的に軽減傾向を示し始めてきたこと,発熱がないときには関節痛も治まるといった相互関連性が認められたこと,聴診で肺の湿性ラ音や異常心音を認めなかったこと,顕著な体重減少等の消耗性症状が見られなかったことなどから,上記(1),(2)の臨床経過,血液検査所見等を併せて,5月29日の診療時に,Dの疾病を成人スチル病とする確定診断をし,プレドニゾロンによる発熱のコントロールを主眼とした治療を行うことにした。 Dは,5月30日,発熱,右側腹部痛及び吐き気等を訴えて被告病院に救急搬送され,K医師の診察と処置を受け,翌日も症状が改善しないとして再度診察を受けたが,腹部エコー検査の結果にも特段の異常所見は認められず,被告病院婦人科で骨盤内感染症,尿路感染症の検索のための検査も受けたが,婦人科領域でも特段の異常は認められなかった。 その後,E医師は,月に2,3回の頻度でDを診察していたが,関節痛,手先の腫脹,筋痛は残っていたものの,常時発熱しているという状況にはなくなり,咽頭痛,咳等の訴えもなくなるなどしたため,プレドニゾロンの投与量を発熱状況に応じて増減させながら,9月18日の診療日まで外来での病状管理を継続した。なお,6月26日には尿の細胞診が実施されたがクラスⅠであり異常はなく,8月中に実施された感染症鑑別検査(トキソプラズマ,マイコプラズマ,オーム病,ツツガムシ病)の結果も陰性であり,副甲状腺ホルモン検査も陰性であった。 もっとも,上記の期間も,Dにおいて,足底痛(8月7日診療時)を訴えたり,夕方から翌朝にかけて38℃台まで発熱し,夕方までには沈静化するという棘熱(Spike Fever)がしばしば見られた。 (4) 脳梗塞発症後の神経内科入院時の診療経過(甲A2の16,4の1,2,B22,乙A1,2,4,7,11,12,証人E,同F,原告B本人) Dは,9月28日,前日夕方からの38℃台の発熱,左手,足のしびれ,頭痛等を訴えて被告病院を受診し,特段の他覚的異常が見当たらなかったことから,経過観察となりいったん帰宅したものの,症状が改善しなかったため,翌29日に再び被告病院を受診した。その際,診察を担当したL医師は,神経学的な著変はなかったものの,Dが半年で約6キロの体重減少を申告したことや収縮期駆出性心雑音を聴取したこと及び上記の主訴を考慮して,心電図と頭部CTをオーダーするとともに,神経内科にコンサルトした。 しかして,頭部CT検査の結果は,右扁桃部近傍に少量のくも膜下出血と右視床に梗塞の疑いというものであったため,Dは,そのまま精査,加療目的で被告病院神経内科に入院となった。 同科のF医師は,Dについて,免疫・血液内科で成人スチル病と診断されて治療を受けている患者であったこと,10月1日に行われた血液検査の結果においても白血球数,CRP値,リウマトイド因子が異常値を示したが,免疫グロブリン値には特段の異常は現れなかったこと,Dも関節痛を訴えることはなかったこと,同月2日に実施された脳血管造影検査により,椎骨脳底動脈から後大脳動脈起始部にかけて蛇行が認められたものの,脳塞栓症が疑われる所見はなかったことなどから,Dの脳血管疾患について成人スチル病に起因する血管炎を疑い,輸液及びラジカット投与により神経症状が軽快し,左上肢のしびれ感も低減してきたことを受けて,同月10日からプレドニゾロンの投与を再開した。 その後,同月15日に実施された核医学検査(ガリウムシンチグラフィ検査)によっても,全身に明らかな異常集積はなく,関節への集積も特に高くなく,検査所見としても有意な異常はないとの結果が報告され,また,同月12日に実施された頭部MRIによっても明らかな異常所見は指摘されず,同時期に実施された血液検査(凝固系線溶因子系検査(Dダイナー),自己抗体系検査(抗核抗体),免疫系検査(IgG抗体検査))によっても特段の異常所見は認められず,入院後には心雑音も聴取されなかった。 他方,同月1日の心電図検査の結果は「左房室肥大,異常心電図」というものであり(ただし,自動診断の結果である。),また,F医師自身も同月18日にはDの発熱について不明熱と診断し,同月19日には,Dの症状について成人スチル病としては低補体価(CH50の値が同月1日が30.1,同月9日が24.8,同月17日が23.5)であることがカルテ上指摘された。 その後,脳血管疾患の症状が軽快したとして同月24日に退院となり,以後,免疫・血液内科で継続して経過観察を行うこととされた。 (5) 神経内科退院後,感染性心内膜炎の確定診断に至るまでの診療経過(甲A2の17,18,B22,乙A1,5,11,12,証人E,同F,原告B本人) E医師は,10月30日,神経内科を退院したDを診察したが,上記(4)のとおりガリウムシンチでも異常は認めなかったものの,左足小指の痒みを訴えられ,血管炎症状と認めたが,リウマトイド因子に上昇傾向が認められたこと,補体価(CH50)が軽度低下していたことなどから,腎臓内科にコンサルトした。 被告病院腎臓内科のM医師が,11月5日にDを診察した。その結果は,収縮期心雑音(Ⅲ度)を認めること,上下肢・眼瞼の紫斑,プレドニゾロン服用中の38℃超の発熱を認めることなどからして,膠原病は考えにくく,心エコーを含めて細菌性心内膜炎の検討を勧めるといったものであった。E医師は,上記の腎臓内科からの指摘を受けて,同月7日,F医師にも意見を求め,同医師から,心房駆出性収縮期雑音を認めること,発熱に対し抗生剤が効果的であることからして,亜急性細菌性心内膜炎も十分可能性があるとの回答を得た。 Dは,同月7日,右眼の一部に赤い色が付くとの主訴で被告病院眼科を受診したが,その際の所見は,両眼眼底出血(Roth斑),右眼は黄斑出血で視力低下というものであった。 E医師は,このような他科の診療結果や意見を踏まえ,同月13日の診療において心エコーを実施したところ,心臓に僧帽弁閉鎖不全と疣贅を認めたため,感染性心内膜炎と診断した。そのため,Dは,同月15日,僧帽弁置換術(可能であれば形成術)の施行を前提に被告病院循環器内科に緊急入院となり,同日中に心臓血管外科に転科となった。 (6) 心臓血管外科入院後,死亡に至るまでの診療経過(甲B22,乙A3,5,8,9,11,12,証人E,同F,原告B本人) Dは,11月15日に心臓血管外科のN医師の診察を受けたが,その際,収縮期心雑音(Ⅳ度ないしⅥ度)と手指の発赤と腫脹が認めらた。同日実施された頭部MRIの結果は,正中構造に変化なし,脳室系にも拡大や変形なし,脳実質には,右頭頂葉及び左前頭葉に皮質下梗塞を認める,小脳や脳幹には異常は認められないというものであった。 また,Dは,同月16日に被告病院脳神経外科のO医師の診察を受けたが,その結果は,僧帽弁形成ないし置換術前にセルディンガー法による脳血管造影検査を要するというものであった。さらに,Dは,同日,胸腹部CT検査を受けたところ,両側腎臓皮質が局所的に萎縮して変形が認められ,多発性の陳旧性梗塞も認められるとともに,上腸間膜動脈についても分岐後数㎝の箇所に感染性と見られる狭窄所見が発見された。そして,同日及び同月22日の心エコー検査により,僧帽弁後尖弁尖中央に可動性の疣贅(1.36×0.74㎝)及び同前尖弁尖中央に円形の可動性の疣贅(0.67×0.66㎝)が認められ,いずれも弁尖に付着しており,重篤な血液の逆流も認められた。 Dは,同月16日午後7時30分ころに痙攣発作を起こし,その後はCCU(冠疾患集中治療室)で治療を受けることになった(同月17日にも眼振を伴う痙攣発作を起こした。)。 N医師とO医師は,以上の諸検査結果を踏まえ,Dに対して僧帽弁形成ないし置換術を施行するものとしたが,他方でDの右中大脳動脈末梢に動脈瘤を疑わせる所見があり,これが破裂すると予後不良となる危険が高まることから,僧帽弁形成ないし置換術の前日にセルジンガー法による脳血管造影検査を行い,動脈瘤が発見された場合には僧帽弁形成ないし置換術に引き続いて開頭術を実施することにし,原告らにもその旨を説明して,同月22日までにこれらの手術の承諾を得た。 その後,同月26日にDに対してセルジンガー法による脳血管造影検査が行われたが,その結果,10月段階では開通していた右椎骨動脈が途絶しており,また,角状動脈の末梢に6㎜前後の動脈瘤及びその下方に小動脈瘤を認めたため,被告病院医師は,上記のとおり,僧帽弁形成ないし置換術の翌日に開頭術(クリッピング術)を予定することとした。 Dは,同月27日午前9時から人工心肺下で開胸術(僧帽弁置換術)を受け,同手術は同日午後5時43分ころに終了した。しかし,Dは,その後も覚醒せず,同日午後7時の時点で,瞳孔が8㎜に拡大し,対光反射もない状態となった。翌28日午前0時の段階で脳血管造影検査が実施されたが,その結果は,動脈瘤から少量の出血があり,術前は開通していた左椎骨動脈も途絶していたほか,全脳虚血によると思われる浮腫が強く,塞栓による閉塞所見はないものの,全体的に緊張性となり血液循環不良となっており,重篤な脳障害を生じていた。 Dは,同日午前4時には自発呼吸が停止して脳死に近い状態に陥り,その後に延命的治療が行われたが回復の様子はなく,12月6日午前2時43分に死亡が確認された。 2 前記前提事実及び上記認定事実(以下「前提事実等」という。)に基づき,まず,被告病院医師の過失ないし義務違反の有無について検討する。 (1) 被告病院初診時ないしこれに近接する時期における過失ないし義務違反の有無 ア(ア) 前提事実等によれば,Dについては,被告病院初診前から,発熱が治まらず,感冒様所見を伴わない39℃台の発熱もあり,抗生剤の投与による一定の解熱効果が得られていたほか,足ないし足裏の腫れを訴えていたこと,初診時,血液検査の結果は白血球数,CRP値,血沈,フェリチンともに異常値(高値)を示しており,心雑音も聴取されていたことが認められるところ,これらの発熱の継続を主とする臨床所見等は,一応感染症の罹患を疑わせる所見であるということができる。 (イ) しかしながら,他方で,被告病院受診までのDの発熱経過をみると,抗生物質による解熱効果は一時的であって根本的な解熱効果は得られていなかったほか,38℃台の発熱が恒常的,継続的に現れていたものでもなかった(甲A第3号証によれば,少なくとも,4月2日から同月7日までは38℃台の発熱はないことが認められる。)ことが認められるのであって,このことは,Dの発熱が感染症以外の原因によるものであることを窺わせるものといえる。 また,感染性心内膜炎の発症については,心疾患の既往が原因疾患となることが多いとされているところ,Dにそのような既往はなかった。 さらに,感染性心内膜炎は,敗血症の一種であり,全身性の菌血症の発症を前提とするものであると解されているところ,血液にはそれ自体に強い殺菌作用がある関係で,悪性腫瘍,腎不全等の基礎疾患がある場合,免疫力の低下(感染防御能の低下)が認められる場合,大量の細菌が体内に侵入するようなエピソードがある場合に,敗血症ないし菌血症を起こしやすいと解されている(甲B9,乙A11,証人E)ところ,Dについては,被告病院受診前数か月間に,大量の細菌の侵入を窺わせるものとして通常考えられている外科手術,カテーテル操作,抜歯,扁桃切除等のエピソードはなく,また,未だ19歳と若く,血液検査の結果によっても免疫不全等の基礎疾患による感染抵抗力の減弱を示す所見は見られなかったことが認められる。 そして,感染性心内膜炎については,発熱,心雑音のほかにも,前提事実(5)ア(ウ)のとおり,心肥大等の胸部異常所見,末梢血管病変,関節痛,筋肉痛,全身性梗塞症,神経学的症状,その他の所見(うっ血性心不全や腎不全)が認められるとされているところ,Dについて,そのような症状が初診時までに顕著に存在したと認めるに足りる証拠はなく,また,このような典型症状は菌血症の発症から2
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―びょう 自作 中国語では「新城病」と表記される、 日本ではニワトリ、アヒル、ウズラ、七面鳥に関する法定伝染病に指定されている、 病鳥の糞を介して伝染するウイルス性感染症で、 1926年に東南アジアで発見され、翌年再発見されたイギリスの地名が病名につけられているのは何? (2014年7月26日 没 ) タグ:生物 Quizwiki 索引 な~ほ
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あお、青、蒼、藍、葵、 空の色、水の色、葉の色、花の色。石の色。 まだどれも本物を見たことはないけれど。彼の青はどの青を映した色なのだろう。 「楽にしてて」 青色の爪を備えた長い指が鍵盤を滑る。 「リクエストは?って聞きたいところだけど、初日だし今日のところは僕の好みで弾くね」 青い髪のボーカロイドはのんびりとした声でそう言うと、弾むように指を鍵盤に躍らせた。 楽しそう。 そう?…そう、かもね 小柄な一対の片割れ、金髪に白いリボンを飾ったボーカロイドはピアノの鍵盤を。同じ色の後ろ髪を括ったボーカロイドはグランドタイプのピアノの中の構造を、それぞれ珍しげに覗き込む。 調整中に伴奏の音源として聞いたことならあるが、生演奏に触れるのは二人とも初めてだ。 「作曲はフレデリック・ショパン。正式な邦題はワルツ第6番 変ニ長調 作品64-1。通称子犬のワルツ」 おっとりとした雰囲気に似合わず、なめらかに指を操る。 「子犬が自分の尻尾にじゃれついて、くるくる回る姿から着想した曲だって言うね」 話しながらも淀みなく約一分間の曲を弾き終える。 「生演奏で僕らを歌わせてくれる人は珍しいけどね、居ないわけじゃないから」 青年型で、肩幅や背丈もそれなりにあるというのに、威圧感を感じさせない、柔らかい態度。 なんでだろうね? 今日が初めましてで間違いないのに、ずっと前から知ってる気がする。 隣の片割れと手を繋いで、顔を見合わせて頷いて、ピアノを弾く横顔に視線を戻す。よく見れば睫や眉も青い色。 メモリに入っているデータの中から、彼に関する情報を抽出してみる。それほど多くはない。 シリーズコードはCRV2。リリースされた日付、彼が自分達と同じ会社で開発された、初期エンジンの最後の型。 二人目の男性型、日本語版では一人目の男声ライブラリのVOCALID。 嫌じゃないのは分かる。でも不思議。 なんだろうね。この感じ。 壁際のソファーに並んで座り、紡がれる旋律に耳を傾ける。空白だったメモリーに音が積もっていく。 楽しい曲、寂しい曲、明るい曲。同じ指、同じ鍵盤、同じ音階。なのに、印象が違う。これも不思議。 見るもの聴くもの、全部初めてだから不思議なことばかり。だから知りたくなる。 3曲目がもうすぐ終わる、という頃。AI反応の接近を知覚する。防音壁の向こう側、透視なんて機能はないが、反応の位置の変化から廊下を「誰か」が移動していることは分かる。 ノックは無かった。元気よくドアを押し開けて、碧色をした風がピアノを奏でるボーカロイドに吹き付ける。 「KAITO兄さーんっ」 手前で両足で踏み切ると白いコートに躊躇なく飛びつく。二つに分けて束ねられた髪と、丈の短いスカートが翻り、少年が慌ててそっぽをむく。 「お帰り、ミク」 慣れた様子で、演奏を止めた手が碧色の頭を撫でる。特徴的な容姿と服装は、あたし/オレ よりも一足先に先日リリースされた少女型ボーカロイド、CV1で間違いない。 以前に引き合わされたときは、始終すまし顔で人形そのものと感じたのに。 「ただいま、KAITO兄さん」 なぜかな、彼らの笑顔が、遠く感じる。この感情は何?サミシイ。ウラヤマシイ。なんで? …あれ? 今、なんて呼んだ? 「あれ、レッスン中?リンちゃんとレンくんだったよね?久しぶりだね」 ようやくソファーに並んで座る金髪のボーカロイドに気がついたらしい。大きな瞳に感情を宿して、屈託なく笑うその様子は人のよう。 彼女は本当に以前会った初音ミク? 思わず顔を見合わせてしまう。 違うミクじゃないかな。 でもあたし達を知ってるよ。 「まだだよ、まずはピアノの音に馴染んでみようかって」 軽く嗜めるように促されて、素直に青年から腕を外すと、そのまま少女型のボーカロイドは背中合わせにピアノのイスの端に腰掛ける。 再開されたメロディに合わせて体を揺らす。床までつきそうな丈の髪も追いかけるように。 ふと誰かに言われた言葉がよぎる。あたし/オレ は、そして彼女と彼も、VOCALOID。 わたし/オレ たちは、音で構成(でき)ている。 4曲目は一転して静かな曲。 「ねえ、KAITO兄さん、歌詞(うた)、聞かせてあげないの?」 メンデルスゾーンのAuf Flugeln des Gesanges。邦題は歌の翼に、詩人ハイネの同名の詩につけられた曲だと弾きながら補足が添えられる。 「寝ないで聞いていられるなら歌うけど?」 手を止めずに応える声は穏やかで、確かに彼の声質と優しげなこの曲調は合うのではないかと思う。 「あー、…うん、また寝ちゃう、かな」 背中に流されたマフラーを引き寄せ弄りながら、少女が軽く口を尖らせる。 「だって!KAITO兄さん、いつも眠たくなる曲選ぶんだもの」 少し大きくなった声量は、すぐに演奏の邪魔にならない、控えめなトーンに戻る。 「なら、途中だけど曲変えようか?」 「…いい。聞いてたい。兄さんのピアノも好きだもの」 青色に碧色が寄り添う姿を眺める。隣の同じ色の瞳に自分が映るのを確かめて、自分達の繋いだ手を見下ろして、またピアノと二人を見つめる。 白と黒の鍵盤から溢れるように、青い音が広がる。VOCALODエンジンを介さずに指先で紡ぐ調が余韻を残して終わる。 あたし/オレ にも、出来るかな。 「出来るよ」 一瞬、空耳かと思った。ありえないけれど。無声の会話にするりと入り込んだのは青い声。静かに、穏やかに笑う。 「僕らにも向き不向きはあるから。ピアノ以外かもしれないけどね。リンとレンにも可能なことだよ。最初から上手く、とはいかないと思うけど」 立ち上がると、指を広げた両手を見せる。 「僕らがヒト型なのは、歌うだけじゃなくて、この手で演奏することが出来るように、だからね」 手のひらを上にして差し出された両手、それを見つめて、穏やかな表情の顔を見上げて。 あたし/オレ は顔を見合わせて。揃って繋いでいない方の手を上げる。 「僕に教えられることよりも、リンとレンが自分で見つけることの方が多いだろうけどね」 サイズの違う、手のひらを合わせる。人に似せた表面温度。設定は多分同じ、だけど暖かいと感じるのはエラーだろうか。 青年の笑みが少しだけ変化する。 腕を強く引かれて、二人共つんのめる。転倒する、と感じたけれど。床よりも目の前の青年の方が近かった。 「あー、兄さんずるい」 ミクが声を上げたのが聞こえる。視界を埋めるのは白いコート。二人まとめて受け止めて、そのまま抱きしめられるくらい、青年の体は大きかった。 少女/少年型の自分達が設定年齢からみても小柄なのもあるかもしれない。 「ようやく表情変わったね」 驚かせてごめんね。言いながら少し体を離して、目を細めて笑う。いつも笑っているけれど、ちょっとづつ変化する。笑顔、にも種類があるのだ。 驚いたのは確かだけれど。 どう応えたらいいんだろう。 少し二人で考えて、浮かんだのは先ほどのミク。そうだね、まずは真似るところから始めよう。 気を引く為に袖をひくと、視線を合わせようと屈んでくれた。丁度いい。 「どうしたの?」 笑顔の基本は、目じりを下げて、口の端は上げる。 初めてだけど。 ちゃんと、笑顔に見えるかな。 「…ありがとう」 掌が頭に置かれる。髪が指に絡んで、髪形が乱れる。胸の奥のモーターがいつもと違う音を立てた気がする。 「やっぱり笑顔の方がいいね。二人とも、これからよろしくね」 蒼い人の白いコートに抱きつく。これが多分、嬉しいって感情なんだ。
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T.トンズランス T. トンズランス 学名 Trichophyton tonsuransトリコフィトン・トンズランス 属 Trichophyton 白癬菌属 白癬菌の一種。皮膚糸状菌。 欧米でよくみられた白癬である、トンズランス感染症の主な原因菌。 感染力が強くて、頭皮にも感染します。 近年はスポーツ選手などから、日本にも海を渡ってやってきているようです。 Charactor History 初登場 - 第21話 春祭を終わらせよう (2巻)初登場は農志会と生徒側の最終決戦で飛び交っていました。 Link ウィキペディア 白癬 (外部リンク)
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新型コロナウイルス感染症対策のため 急遽4月17日をもち休止となってしまいました。 予定どおり5月7日に廃止されました。 札沼線(JR北海道)の終着駅 隣 中徳富駅←◎ 説明 2020年現在、日本一早い終電であるとともに一往復しかない。 滝川駅が近く、徒歩20〜30分程度。 かつては札沼線を表す通り石狩沼田駅まで通じていた。 この駅も2020年5月7日に廃止される。
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対エレナ 友とは、真の絆によってのみ繋がるもの お前の言うような容易いものではない -- (Blade-2604) 2014-09-14 12 30 34 対ポイズン 帝王の闘いは見世物ではない! 今すぐこの場から立ち去れ! -- (Nameless) 2015-06-05 20 49 19 近立ち弱k二段目から弱orEXタイガーニーが つながりますが、これはノーキャンセルで つながるのか、二段目にキャンセルが 実際はかかっているのか いずれにしろ簡単でガードされても リスクの少ないコンボなので初心者には 覚えて損のないテクニックと思われます 私はめくり弱kを着地寸前でヒットさせ そこから始動させてコンボに使います -- (ina07) 2016-01-03 08 52 07 最強のムエタイ -- (名無しさん) 2016-04-25 10 13 20 ムエタイキング -- (名無しさん) 2016-06-07 15 07 23 貴様は強そうだな、ヒャヒャヒャ。 -- (ホア・ジャイ) 2016-06-07 15 08 38 ムエタイの達人 -- (名無しさん) 2018-01-29 13 00 56 佐賀県 -- (名無しさん) 2018-01-29 13 14 16 岡田奈々のウエディングドレス -- (名無しさん) 2018-03-04 20 49 05 向井地美音のウエディングドレス -- (名無しさん) 2018-03-04 20 53 59 サガットのBGMは天国的 -- (名無しさん) 2018-03-04 20 55 22 火引弾の父親を殺した -- (名無しさん) 2018-03-11 21 28 28 『V』のSEASON3の追加キャラクターに選ばれたからかシャドルーを脱退したからか、架空のタイ人なのに名前のゴロ合わせで「佐賀県の親善大使」に任命された。 -- (名無しさん) 2018-03-14 15 59 11 最強のムエタイ -- (名無しさん) 2018-04-14 09 31 49 ムエタイキング -- (名無しさん) 2018-04-14 09 32 52 貴様は強そうだな、ひひひ -- (ホア・ジャイ) 2018-04-14 09 34 46 ギガタイガー -- (名無しさん) 2018-06-27 10 32 02 バースデー -- (名無しさん) 2018-07-02 07 16 33 あんた超凄え強いぜ、ムエタイは2人要らねえぜ -- (ジョー・東) 2019-05-03 23 03 19 見下してんじゃねぇこの木偶の坊が -- (鷹村守) 2019-06-20 21 46 09 帝王など、二人も要らぬわ -- (クラウザー) 2019-11-17 23 29 39 えらそうにごちゃごちゃ言いやがって! この負け犬がァッ! -- (マイクバイソン) 2020-07-08 18 46 21 元シャドルー -- (名無しさん) 2020-08-03 18 58 35 『ストリートファイターV』でDLCとして復活した際の本人のストーリーではシャドルーの呪縛から逃れたものの、今度は自身が「殺意の波動」と似た感情に振り回される事になった。 -- (名無しさん) 2020-08-08 16 35 31 破壊力超抜群 -- (名無しさん) 2020-10-14 13 26 28 ホア・ジャイ 弱え -- (名無しさん) 2021-01-21 20 34 40 獅子が似合う -- (名無しさん) 2021-02-11 18 49 15 超強気 -- (名無しさん) 2021-02-16 22 06 49 『V』では彼に続いてバーディーもシャドルーを脱退した。 -- (名無しさん) 2022-04-01 17 35 42 くっ…何たる気迫…!この俺ともあろう者が迫力負けしかけるとは。 -- (獣王クロコダイン(ダイの大冒険)) 2024-02-05 21 17 08 もし『6』で「ナムプン」(『V』にてサガットの世話をしている少女)がサガットの弟子になってDLCになったら面白い展開になりそう。 -- (名無しさん) 2024-04-06 09 50 52
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mRNAワクチンと血栓症・心筋炎・心不全などの循環器障害 / 心不全 コロナワクチンで、数十億人に「心不全の種まき」を終えたファイザーは、一気に刈り取りに。 . 📢MEMO:買収先はアリーナ・ファーマシューティカルズ社。「心臓 炎症 疾患」の治療薬専門会社です😎https //t.co/lN5GgZUtFC pic.twitter.com/rXIhTlL7W5 — Laughing Man (@jhmdrei) January 13, 2024 ※ Pfizer Makes Big Bet on Looming “Heart Failure Pandemic” 「vigilantnews.com(January 11, 2024)」より 機械翻訳 健康ファイザー、迫りくる「心不全のパンデミック」に大きな賭けをする / おお。科学者たちは現在、最新の新型コロナウイルス変異種が「心不全のパンデミック」を引き起こす可能性があると警告している。 そして、これを理解してください。いわゆるワクチンを販売したのと同じ会社であるファイザーは、その「心不全のパンデミック」に大きな賭けをしています。 製薬大手は最近いくつかの企業を買収した。これには、特に心筋炎や心膜炎などの心臓炎症疾患の治療法開発を専門とする アリーナ・ファーマシューティカルズの67億ドルという大規模な現金買収が含まれます 。 つまり、心臓損傷を引き起こした企業は現在、心臓損傷から利益を得ようとしているのです。ここでの私の分析は間違っていますか? ここでビデオ全体をご覧ください 。 関連記事 マッカロー博士、新型コロナウイルス感染症ワクチン接種に関するさらなる悪いニュースを明らかにhttps //vigilantnews.com/post/dr-mccullough-reveals-more-bad-news-about-the-covid-shots/ 医師がワクチン接種後のイベルメクチンに爆弾発言https //vigilantnews.com/post/medical-doctors-drops-post-vaccine-ivermectin-bombshell/ スポーツ選手に限らず、フィットネス愛好家が突然亡くなっています。https //vigilantnews.com/post/fitness-enthusiasts-are-dying-suddenly-16-sudden-deaths-examined/ イーロン・マスク氏がワクチンに関する爆弾発言を個人的に語る。https //www.theepochtimes.com/epochtv/elon-musk-drops-vaccine-bombshell-personal-story-facts-matter-5500563?utm_source=partner utm_campaign=vigilantf src_src=partner src_cmp=vigilantf マッカロー博士 次のパンデミックに備える方法https //vigilantnews.com/post/dr-mccullough-how-to-get-ready-for-the-next-pandemic/ 人工改変ウイルスをばら撒いて、見せかけのパンデミックの対策と称してのワクチン接種で、心不全も起こせるわけですか。 だから、感染症でなくてもパンデミックと言えるのね。なるほど。 「心不全パンデミックは社会災害」 医師に聞く、患者・家族ができる“備え”とは https //t.co/HaTMSvRNrx — Stray, a student of comparative pathology (@K9FCR) April 28, 2023 ※ 「心不全パンデミックは社会災害」 医師に聞く、患者・家族ができる“備え”とは 「iZA(2023/4/28 12 19)」より / 救急搬送されても、受け入れ病院が見つからず適切な治療が受けられない─。そんなコロナ禍で起きたような医療の混乱が心疾患患者の爆発的増加によって起きる可能性を、医療現場では「心不全パンデミック」と呼び危機感を募らせている。「団塊の世代」が後期高齢者となる2025年を目前に警戒が高まっているが、高齢化が深刻な地方ではすでに始まっている地域もあるという。感染症と違って予期し得るパンデミックに巻き込まれないために、患者世代、あるいはハイリスクな高齢者をもつ家族にいまからできる「備え」はあるのか。東京医科大学循環器内科学講座の里見和浩主任教授に話を伺った。 + ... 「現状を放置すれば深刻化は避けられない」 「心不全」とは心臓に何らかの異常があり、心臓のポンプ機能が低下して臓器に血液を十分に送り出せなくなった状態のこと。一概に心不全と言ってもその原因となる疾患は様々で、動脈硬化や血栓で心臓の血管が狭くなり、心臓に酸素・栄養が行き渡らなくなる虚血性心疾患、動脈硬化、高血圧症、弁膜症、心筋症、不整脈などがある。 心不全の発症率は加齢とともに増加し、米国の研究では50歳代での発症率が1%であるのに対し、80歳以上では10%になることが報告されている。超高齢社会を迎えた日本では心不全の患者数は2020年時点で推計120万人を超え、がんに次いで死因の第2位となっている。 いわゆる団塊の世代が75~80歳へと突入する2025~30年には入院治療が必要な高齢の心不全患者が病院に押し寄せる事態が懸念されており、医療現場ではその爆発的な患者増加の様子を感染症の流行に例えて「心不全パンデミック」と呼んで警戒を強めている。 + ... 国内の新規発症心不全の推移(出典:Shimokawa H,et al.Eur J Heart Fail 2015;17 884-892.) 一方で里見教授によると、「地方によってはすでに(心不全パンデミックが)始まっている地域もある」という。東京医科大学病院でも昨年、循環器内科の年間入院患者数が過去最高となったそうで、「現状を放置すれば、今後都市部を中心に問題が深刻化することは避けられない」と危機感を募らせる。
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ヘアリーセル白血病(HCL)は、慢性リンパ性白血病(CLL)の稀な類縁疾患で、 日本名は有毛細胞性白血病とか毛様細胞白血病と言われています。 結節性多発動脈炎と関連ありか? ヘアリーセル白血病の具体的な症状は、慢性リンパ性白血病に比べると、より多く正常血球が減少します。 そして個々の患者さんによって症状が大きく違うのも特徴です。 減少する血球の種類やその程度によって、貧血、易感染状態(感染症になりやすい状態)、出血傾向(出血しやすく、止血しにくい状態)に苦しみます。 (私も治療前に貧血で気を失ったり、少しだけですが紫斑が出たりして、驚いたことがあります。) 正確にはヘアリーセル白血病の中にもタイプがあるそうで、薬の奏効率が変わるらしいです。 欧米型(典型例) 血球減少の程度は強い 進行は比較的早い 薬の効きはよい 日本型(亜型[variant]) 血球減少の程度は弱い 進行は比較的遅い 薬の効きは悪い 症例が少ないため、はっきりとした 分類基準がなく、必ずどちらかに あてはまるとは限りません。 大切な事なので、詳しい診断は 医師にお願いします。 私の場合は、白血球増加を伴わない欧米型(典型例)で、正常血球減少の程度が強く、 中でも特に好中球の減少が著しく、感染症に苦労しました。 ヘアリーセル白血病本体より感染症でダメになるんじゃないか?と思ってしまうほど長く苦しいものでしたが、 インターフェロン-αによる前処置(2003/5)を受け、クラドリビン投与(2003/9)により無事に 完全寛解(2003/12)しました。(詳しくは闘病記で) しかし再発(2006/10)してしまい、クラドリビンによる再治療(2007/2)を受け、 そして現在に至っています。 分類表のどこに位置するのか表記してみます。1. 急性骨髄性白血病 (acute myeloid leukemia, AML) (M0) 最も未分化な急性骨髄性白血病 (M1) 未分化型骨髄芽球性白血病 (M2) 分化型骨髄芽球性白血病 (M3) 急性前骨髄球性白血病 (APL) (M4) 急性骨髄単球性白血病 (AMMoL) (M5) 急性単球性白血病 (AMoL) (M6) 急性赤白血病 (AFL) (M7) 急性巨核芽球性白血病 2. 急性リンパ性白血病 (acute lymphoblastic leukemia, ALL) (L1) 芽球は小型で均一性(子供に多い) (L2) 芽球は大型で不均一性(成人に多い) (L3) バーキット型(芽球は大型で細胞質に空胞を有する細胞が多い) 3. 慢性骨髄性白血病 (chronic myeloid leukemia, CML) 4. 慢性リンパ性白血病群 (a) 慢性リンパ性白血病 (chronic lymphocytic leukemia, CLL) (b) 前リンパ球性白血病 (prolymphocytic leukemia, PLL) (c) 有毛細胞性白血病 (hairly cell leukemia, HCL) (d) 大顆粒リンパ球性白血病 (LGLL) 5. 慢性骨髄増殖性疾患群 (myeloproliferative disorders,MPD) (a) 真性赤血球増多症 (polycythemia vera,PV) (b) 本態性血小板血症 (essential thrombocythemia,ET) (c) 慢性好中球性白血病 (chronic neutrophilic leukemia,CNL) (d) 骨髄線維症 (myelofibrosis) 6. 成人T細胞白血病 (adult T-cell leukemia/lymphoma, ATL/ATLL) 7. 骨髄異形成症候群 (myelodaysplatic syndromes, MDS) (a) 不応性貧血 (refractory anemia, RA) (b) 環状鉄芽球を伴うRA (refractory anemia with ringed sideroblast, RS) (c) 芽球増加を伴うRA (refractory anemia with excess of blasts, RAEB) (d) 慢性骨髄単球性白血病 (chronic myelomonocytic leukemia, CMMoL) 8.その他の白血病 (a) 混合系統白血病 (mixed lineage leukemia, MLL) (b) 低形成白血病 (hypoplastic leukemia) (RAEB-Tを除いた) 血液のどこが病変(ガン化)しているのか表記してみます。
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2021年6月23日 出題者:りこまま タイトル:「カリスマ営業」 【問題】 女は今月、同僚の中で一番大きな数字を叩き出し、給料が減ってしまった。 なぜ? 【解説】 + ... 風俗店で働く女。店が定期的に行っている感染症検査で高い抗体価が出てしまったので、 しばらく休んで治療することになり、翌月の給料が減ってしまった。 配信日に戻る 前の問題 次の問題